Det var i samband med en canceroperation på Sahlgrenska universitetssjukhuset förra hösten som en patients slang för sondmatning hamnade i lungan i stället för i magsäcken.
Inför operationen hade sjukhuspersonalen fört in en tunn slang för sondmatning i patienten. När operationen var över och en tub som skulle säkra andningen drogs ut började patienten att hosta kraftigt.
Enligt sjukhusets rutiner ska sonden sättas dit av en läkare och senare kontrolleras via röntgen så att inte den och därmed vällingen hamnar i lungan. Detta gjordes inte.
Patienten fick hjärtstopp
När röntgenkontrollen väl genomfördes visade det sig att sonden hamnat i lungan. Patienten fick kort därefter svårare att andas och hjärtstopp. Vårdpersonal lyckades få igång hjärtat och sjukhuset inledde en utredning av händelseförloppet.
De kunde varken fastställa eller utesluta att det var sondens placering och vällingen som orsakade hjärtstoppet. Att välling kan hamna i lungan till följd av sondens placering bedömer sjukhuset som ”sannolikt undvikbart”.
Risken att välling som hamnar i lungan kan leda till allvarliga konsekvenser är stor, konstaterar sjukhuset.
Utredningen visade också att det har funnits otydlighet i rutinen kring användandet av sondmatning.
Sahlgrenska anser att patienten utsatts för en risk för allvarlig vårdskada och har Lex Maria-anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
LÄS MER:Kollade film på jobbet – får sparken från Sahlgrenska
LÄS MER:Spermaskandalen: Nu kommer den externa granskningen
LÄS MER:Läkare skrev ut stora mängder narkotikaklassade läkemedel till anhöriga
