Barnet vårdades som nyfödd på ett västsvenskt sjukhus och skulle få antibiotika inför en planerad operation. Det var helg och sjuksköterskan som skulle ge medicinen hade just gått på sitt pass.
Medicinen skulle ges i två steg. Men sköterskan blev vid tillblandningen av läkemedlet avbruten flera gånger. Först en vecka senare upptäckte en annan sjuksköterska att barnet fått en tio gånger för hög dos medicin. Enligt Socialstyrelsen, som utrett händelsen efter en anmälan enligt lex Maria, innebär den typen av överdosering risk för både njurskador och hörselskada.
- Vi har flera gånger pekat på att det finns risker när man behöver späda en medicin i två steg. För blir man störd kan det bli fel. Men det ska självklart finnas barriärer mot att sådant ska hända, säger Marika Nordström på Socialstyrelsen i Göteborg.
Barnet fick en tillfällig allergisk reaktion, men alla undersökningar som gjorts i efterhand har visat att barnet inte kom till skada.
Sjukhuset har efter händelsen sett över sina rutiner vid medicintillblandning. Även en extra sjuksköterska är anställd för att bemanna nattpassen.
- De har ytterligare skärpt sina rutiner, och poängterar att en sköterska inte får bli störd under tillblandning, säger Marika Nordström.
