Det är Silentzvägens vårdcentral i Uddevalla som har skickat in en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Skälet till anmälan är en händelsekedja som vårdcentralen bedömer har medfört allvarlig vårdskada.
Bohusläningen har varit i kontakt med Silentzvägens vårdcentral. Den vikarierande verksamhetschefen Barbro Edéus-Karlsson avböjer i nuläget helt att kommentera Lex Maria-anmälan.
Det var i april 2013 som mannen kände sig lite tröttare än normalt och han vände sig därför till Silentzvägens vårdcentral. På vårdcentralen togs flera prov, bland annat för att undersöka patientens blodvärde.
När det visade sig att mannens blodvärde var lågt skickade vårdcentralen en remiss för gastroskopi, en undersökning av magsäcken, på grund av att patienten tidigare hade haft ett blödande magsår.
Undersökningen av magsäcken ska utföras på Näl.Från Näls kirurgklinik meddelades att patienten skulle få vänta mellan två och fyra månader på undersökningen av magsäcken. Sex månader senare, i januari 2014, genomfördes gastroskopin.
På grund av att vävnadsproverna från den första gastroskopin kom bort i hanteringen fick patienten genomgå en andra gastroskopi i april 2014.
Maria Wiksten Ericsson, verksamhetschef för kirurgkliniken på Näl, minns händelsen.
– Vi anmälde händelsen med det försvunna provet till Ivo enligt Lex Maria. Vi gjorde också en intern händelseanalys med berörd personal. Därefter har vi vidtagit en rad åtgärder med nya, bättre rutiner för hantering av biopsier, säger hon.
När vårdcentralen i juni 2014 utförde en ny kontroll av patientens avföring visade den sig vid det här tillfället innehålla blod. På vårdcentralen genomfördes då en undersökning av patientens ändtarm. Vid undersökningen blev patienten smärtpåverkad och läkaren upptäckte att tarmen hade en förträngning. Därför skrev vårdcentralens läkare en remiss till Näl för en koloskopi, en undersökning av tjocktarmen.
Därefter togs patienten över av Näl för fortsatt utredning.
Vid fortsatt undersökning visade det sig att patienten led av tjocktarmscancer som hade spridit sig. Patienten avled i juli 2015.
Nu ska Inspektionen för vård och omsorg granska vårdkedjan för att ta reda på om rutiner brustit eller om fel har begåtts.
