Kvinnor som GP talar med berättar om depressioner, oro och ångest i mötet med vården för förlossningsrädda. Men de psykiska konsekvenserna av att inte få föda på ett sätt man känner sig trygg med är dåligt undersökta. Att kvinnans mående också skulle kunna påverka barnet tas sällan med i myndigheternas eller vårdens kalkyler.
– Barn föds med sämre hälsa, på kort och lång sikt, på grund av prenatal stress, säger Hanna Mühlrad.
Hanna Mühlrad är doktor i nationalekonomi och forskar bland annat på hälsointerventioner under graviditet, förlossning och postpartum. Hon har länge varit knuten till Karolinska Institutet, men när GP talar med henne gästforskar hon på Stanford University i Kalifornien, USA. Hon är kritisk till att man i Sverige inte tittat närmare på psykologiska konsekvenser av att neka en kvinna kejsarsnitt.
– Att man inte tar med psykologiska aspekter av att neka gravida kvinnor möjlighet att föda som de önskar är förvånande. Det finns relativt mycket forskning om hur prenatal stress, det vill säga stress innan födseln, påverkar foster och ökar risken för negativa förlossningsutfall och långsiktig sjukdom, säger hon.
Hanna Mühlrad hänvisar till både prekliniska studier och observationsstudier som visar samband mellan att utsättas för stress i livmodern och risken för sjuklighet under barndom och även i vuxen ålder.
– Prenatal stress är ett dokumenterat fenomen som bör lyftas och det kan vara relevant att ta hänsyn till, säger hon.
Mätte stress i barnets hår
Flera av kvinnorna som GP har talat med har uttryckt en oro för hur deras dåliga mående under graviditeten och i samband med förlossningen har påverkat deras barns utveckling.
Det har gjorts flera studier de senaste åren som handlar om kopplingen mellan mamman och fostret, och överförd stress.
Till exempel visade universitetet i Edinburgh 2020 genom hjärnscanning på spädbarn att höga nivåer av stresshormon hos mamman under graviditeten kan påverka de delar av barnets hjärna som styr den emotionella och sociala utvecklingen.
Ett allmänt kliniskt kunskapsstöd från Region Jönköping hänvisar till studier som visar på samband mellan höga nivåer av stress och oro hos den blivande mamman och låg födelsevikt samt kognitiva och emotionella störningar hos barnet. Studierna visar även att ångest i sen graviditet fördubblar risken för adhd vid åtta års ålder.
Vid Linköpings universitet gjordes 2016 en doktorsavhandling som mätte stresshormonet kortisol i mammors och barns hår efter en graviditet. Resultatet visade att barn i familjer som är psykosocialt pressade under graviditeten har högre nivåer av stresshormon i blodet under flera år. Dessa barn hade dessutom ökad risk att drabbas av nästan alla vanliga sjukdomar som barn får upp till tio års ålder, allt från vanliga förkylningar till urinvägsinfektioner och astma.
Tomas Faresjö, professor i medicinsk sociologi vid Linköpings universitet, var handledare för studien. För honom råder det ingen tvekan om att mammans stress påverkar barnet.
– Det är två biologiska varelser men de lever i samma sociala miljö så om mamman är stressad och tycker att livet är hemskt så är det klart att det påverkar det lilla barnet också, säger han och fortsätter:
– Barnet har ju levt i magen hos mamman och fått samma stresshormoner till sig under den här resan. Och då visar ju vi att det verkar som att det sitter kvar en del av det där. Om mamman är stressad i slutet av graviditeten så kommer barnet också att vara det. Det kan man inte avfärda och säga att det tror vi inte det kan vara.
Välkänt fenomen och problem
Hos gruppen kvinnor som är förlossningsrädda har SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, konstaterat att den psykiska hälsan kan försämras ytterligare då kvinnan önskat snitt men inte beviljats det.
I rapporten ”Kejsarsnitt på kvinnans önskemål – fördelar och nackdelar för kvinna och barn” från 2021 skriver man bland annat:
“Att neka en gravid kvinnas önskan om kejsarsnitt kan dock innebära att hennes psykiska hälsa försämras. Detta kan medföra stor oro och stress samt förlossningskomplikationer och kan i förlängningen även påverka anknytningen till det nyfödda barnet. Det är till exempel välkänt att traumatiska förlossningar kan resultera i psykisk ohälsa så som postpartumdepression och ångestsyndrom. Inför ett planerat kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverat är det därför viktigt att väga risker med själva ingreppet mot eventuella risker med att inte göra ingreppet. Att inte ge kvinnan ett kejsarsnitt kan innebära att vi försämrar den psykiska hälsan till förmån för den somatiska hälsan.”
Rapporten finner också att kvinnor som önskat kejsarsnitt, men som senare föder vaginalt, har ”...signifikant högre nivåer av förlossningsrädsla, högre värden av ångest innan förlossningen samt högre grad av posttraumatiskt stressyndrom två månader efter förlossningen än kvinnor som inte hade ett sådant önskemål och födde vaginalt”.
SBU konstaterar också att kvinnor som inte beviljades kejsarsnitt hade högre depressionsvärden efter förlossningen än kvinnor som inte önskade kejsarsnitt och födde vaginalt. De kvinnor som fick ett planerat kejsarsnitt hade normala depressionsvärden efter förlossningen.
Om mamman är stressad och tycker att livet är hemskt så är det klart att det påverkar det lilla barnet också.
Undersöker inte psykologiska aspekter
Trots resonemangen om risken för mammans ökade stressnivåer väljer SBU slutligen att exkludera psykologiska aspekter och risker från utvärderingen.
“Det finns få studier som värderat utfall av att gå emot kvinnans önskan om kejsarsnitt vid psykisk sjukdom, vilket gör det svårt för dagens sjukvård att yttra sig eller agera i ämnet”, skriver man.
Relationen mellan, och kunskapen om, förhöjda stressnivåer, förlossningsrädsla och att nekas ett kejsarsnitt verkar alltså finnas. Men området är inte tillräckligt undersökt för att SBU ska ta med det i sin undersökning.
Östra sjukhuset ser ingen risk
Även i den praktiska Auroravården saknas just perspektivet om hur barnet påverkas av mammans stress. När GP frågar Auroraverksamheten på Östra sjukhuset hur kunskapsläget om stress hos barnet påverkar arbetet är svaret: Nej, det påverkar inte.
– Vi ser inte den risken. De studier som jag sett, där har man inte forskat på människor. Är det de studierna som du har läst? För det jag har sett; det är när man är utsatt för våld i nära relation. Men jag har inte sett den kopplingen med förlossningsrädsla, säger Jenny Lysell Bengtsson, sektionsledare på Auroramottagningen vid Östra sjukhuset.
Tomas Faresjö anser att man ska hantera studierna med försiktighet. Men att de finns, och verkar peka åt samma håll, är han trygg i.
– Forskning är forskning och man måste göra många studier innan man kan säga att så här är det. Man ska vara lite försiktig. Men mycket talar för att det kan vara så och då kan man väl ta hänsyn till det tycker jag.
På Auroramottagningen i Göteborg förekommer det att kvinnor med svår oro beviljas ett planerat kejsarsnitt. Men då inte utifrån att barnet kan ta skada.
– Ibland är man tvungen att ta ett sådant beslut för att kvinnan mår så dåligt. Inte för att vi är oroliga för barnet i magen. Det försöker jag faktiskt lyfta ifrån kvinnans axlar. Det finns ändå ingen sådan evidens på det sättet. Ingen så tung evidens att man behöver känna att jag orsakar mitt barn skada.
Barn föds med sämre hälsa
Hanna Mühlrad säger att även om man inte har tittat på prenatal stress kopplat specifikt till förlossningsrädsla, finns det många studier på prenatal stress av olika slag, där man även gör kausala tolkningar.
– Barn föds med sämre hälsa, på kort och lång sikt, på grund av prenatal stress. Sedan finns det också prekliniska studier på råttor och apor, som visar att allt från förändringar i miljön till ändrad näring påverkar fostret.
Frågorna aktualiseras när man talar om för- och nackdelar med snitt på moderns önskan.
– Man kan inte ta bort en stor och viktig del som prenatal stress är. Då mäter vi inte en av nackdelarna med att neka förlossningsrädda kvinnor snitt. Precis som att man valt att inte undersöka stressen som skapas hos kvinnor som inte får igenom sin önskan om förlossningssätt, säger Hanna Mühlrad.
I sin forskning har hon tittat närmare på sätesbjudning, det vill säga när barnet ligger åt fel håll, och hon påpekar att inte heller i det fallet är man överens i landet. På vissa kliniker utgör sätesbjudning en medicinsk indikation för kejsarsnitt, på vissa räknas i stället ett kejsarsnitt vid sätesbjudning som ett snitt på mammans önskan. Detta trots evidens där fördelarna med kejsarsnitt vid sätesbjudning överväger nackdelarna.
Stort behov av mer kunskap
Det finns ett stort behov av mer kunskap om kejsarsnitt. I mitten av december 2022 publicerade SBU en ny rapport om de vetenskapliga kunskapsluckorna om kejsarsnitt och hur man bör prioritera dem. Man tittade på dem utifrån patienters, anhörigas och vårdpersonals perspektiv.
På listan över de tio viktigaste kunskaps- och utvecklingsbehoven återfinns inte mindre än sex punkter som berör Auroraverksamheten och dess patienter:
- Utvärdera och utveckla vården vid landets Auroramottagningar.
- Utvärdera kvinnans rätt till val av förlossningssätt och delaktighet i beslut om förlossningssätt.
- Information om för- och nackdelar med de olika förlossningssätten (här lyfter deltagarna att vårdpersonalens egna, subjektiva, uppfattningar inte får styra vilken information som ges).
- Jämlikhet i tillgången på kejsarsnitt efterfrågas.
- Behov av att utveckla bemötande och hantering av önskemål om kejsarsnitt.
- Mer kunskap om både fysiska och psykiska konsekvenser vid vaginala förlossningar där kvinnan har önskat men nekats kejsarsnitt efterfrågas.
I diskussionen av resultaten konstaterar SBU att patienter och personal har olika syn på kvinnans rätt att välja förlossningssätt, och att det verkar behövas en utredning om vilka rättigheter patienten ska ha: “Ska kvinnan ha rätt att själv välja förlossningssätt och vilka konsekvenser skulle detta få ur bland annat ett medicinskt, etiskt, juridiskt och samhällsekonomiskt perspektiv?”
Forskaren Hanna Mühlrad har ingen färdig uppfattning om hur vården bör hantera kvinnorna som önskar snitt.
– Jag tror inte att man kan ta så mycket stöd i befintlig medicinsk litteratur för det.
LÄS MER:Julia var rädd att hennes PTSD kunde skada barnet i magen
LÄS MER:Vårdens tävlingsmoment: Minska antalet kejsarsnitt
LÄS MER:Ryktet: Hit ska du inte gå om du vill ha kejsarsnitt
LÄS MER:Aurora i Göteborg överrepresenterade hos Ivo
LÄS MER:”Där forskning och riktlinjer saknas frodas orättvisa lätt”
LÄS MER:Klinikernas egna enkätsvar – därför beviljas inte snitt
LÄS MER:Förlossningsläkaren: ”Att neka ett kejsarsnitt är förmynderi”
LÄS MER:Pålästa patienter utgör inte en fara för vården
LÄS MER:Hade inte medicinskt skäl för snitt – tarmen sprack
LÄS MER:Jag tvingades föda vaginalt och det blev ett trauma för livet
LÄS MER:Professorn: ”Finns inga fördelar med att födas med kejsarsnitt”
